FAÇA UMA ANAMNESE

Este questionário vai nos ajudar a indicar o melhor produto para você e/ou esposo(a)

Nome*

Sobrenome*

Data de nascimento*

Qual seu peso?*

Qual sua altura?*

Em que posição mais dorme?*

Lado (decubito lateral)Lados alternadosBarriga pra cima (decúbito dorsal)Barriga para baixo (decúbito ventral)

O que interfere seu dia?*

Sonolência ou cansaçoMá circulação sanguíneaEstresseDores de cabeçaDores muscularesDor na coluna cervicalDor na coluna lombarDor na coluna toraxica

Você tem algum problema cardíaco, articular, alergias ou ronco? Ou um problema detectado na coluna?

SimNão

Assinale as opções que procedem:*

CardiacosCirculatóriosArticularesOsteoporoseRiniteAsma ou BronquiteAlergias de peleRoncoApneia do sonoHernia de discoOsteofitoseOutros problemas de coluna

E na familia?

SimNão

Assinale uma ou mais opções que tem na familia:*

CardiacosCirculatóriosArticularesOsteoporoseRiniteAsma ou BronquiteAlergias de peleRoncoApneia do sonoHernia de discoOsteofitoseOutros problemas de coluna

Atribua notas para cada pergunta:

Qual sua disposição ao acordar?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual sua disposição durante o dia?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual era a sua disposição durante o dia a 10 anos atrás?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual será sua disposição daqui a 10 anos se não fizer nada em relação a isso?*

Péssima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima (nota 10)

Outra pessoa vai dormir no colchão?

SimNão

Nome*

Sobrenome*

Qual seu peso?*

Qual sua altura?*

Em que posição mais dorme?*

Lado (decubito lateral)Lados alternadosBarriga pra cima (decúbito dorsal)Barriga para baixo (decúbito ventral)

O que interfere seu dia?*

Sonolência ou cansaçoMá circulação sanguíneaEstresseDores de cabeçaDores muscularesDor na coluna cervicalDor na coluna lombarDor na coluna toraxica

Você tem algum problema cardíaco, articular, alergias ou ronco? Ou um problema detectado na coluna?

SimNão

Assinale as opções que procedem:*

CardiacosCirculatóriosArticularesOsteoporoseRiniteAsma ou BronquiteAlergias de peleRoncoApneia do sonoHernia de discoOsteofitoseOutros problemas de coluna

E na familia?

SimNão

Assinale uma ou mais opções que tem na familia:*

CardiacosCirculatóriosArticularesOsteoporoseRiniteAsma ou BronquiteAlergias de peleRoncoApneia do sonoHernia de discoOsteofitoseOutros problemas de coluna

Atribua notas para cada pergunta:

Qual sua disposição ao acordar?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual sua disposição durante o dia?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual era a sua disposição durante o dia a 10 anos atrás?*

Pessima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima(nota 10)

Qual será sua disposição daqui a 10 anos se não fizer nada em relação a isso?*

Péssima (nota 0 a 4)Ruim (nota 5 a 7)Boa (nota 8)Muito boa (nota 9)Ótima (nota 10)

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